Calamiteiten-formulier Calamiteitenformulier BJJ Rotterdam Persoonlijke gegevens Voornaam * Achternaam * Roepnaam * Geboortedatum * Geslacht ManVrouw Nationaliteit * Adres * Postcode * Woonplaats * E-mail adres * Mijn e-mail adres mag gebruikt worden voor eventuele nieuwsbrieven of andere mededelingen van BJJ Rotterdam. * Ja Nee, liever niet Telefoonnummer * In geval van nood, contact opnemen met: * (bijv. naam partner / ouder) Nood telefoonnummer * Heb je medische aandoeningen/allergieën? Zoja, welke. * Ben je onder behandeling? Zo ja, waar? * (volledige naam en telefoonnummer behandelend arts) Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke? * Is er nog iets om rekening mee te houden? * (bijv. oude blessures, operaties of andere beperkingen) Bloedgroep A+A-B+B-AB+AB-O+O- Heb je een EHBO diploma? * Ja Nee Privacy De ingevulde gegevens zullen offline worden bewaard en worden verwijderd uit de online database. De informatie zal enkel worden gebruikt voor doeleinden die met BJJ Rotterdam te maken hebben. Je gegevens zullen alleen in uiterste nood aan spoedeisende hulp of behandelend arts worden verstrekt. Het invullen van het formulier is veilig en de website is beveiligd met een SSL-protocol. Ik geef toestemming om deze gegevens te bewaren voor doeleinden van BJJ Rotterdam. (spoed eisende hulp, arts of trainer) * Ja Nee, liever niet reCAPTCHA Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:. Verzenden Δ
